Công ty bảo hiểm nhân thọ có thể viện dẫn nhiều lý do để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. Khách hàng cần lưu ý xem xét kỹ hợp đồng để bảo vệ quyền lợi của mình

Căn cứ pháp lý:

• Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019.

Ngoài mục đích đầu tư, khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ nhằm mục đích chính là khắc phục, hạn chế thiệt hại khi rủi ro xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Tuy nhiên để được công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi, người mua bảo hiểm cần đọc kỹ quy tắc bảo hiểm, tự mình hoàn thành nội dung giấy yêu cầu bảo hiểm, đặc biệt là hoàn thành bảng câu hỏi về sức khỏe. Ngoài ra, sau khi đã ký hợp đồng bảo hiểm, người mua bảo hiểm cần lưu ý đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn.

Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một số lý do mà doanh nghiệp bảo hiểm thường viện dẫn để từ chối bồi thường bảo hiểm để các bạn tham khảo.

1. Kê khai không trung thực

Khi tham gia bất cứ hợp đồng nào, các bên phải cung cấp thông tin trung thực. Với hợp đồng bảo hiểm, người mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai thông tin chính xác, đầy đủ. Đặc biệt là các thông tin về trình trạng sức khỏe, các lần đi khám sức khỏe, đi điều trị thương tật cũng như các hợp đồng bảo hiểm đã và đang tham gia tại các công ty bảo hiểm đều nên được kê khai đầy đủ.

Đây là cơ sở để doanh nghiệp bảo hiểm đánh giá rủi ro, chấp nhận cấp hợp đồng bảo hiểm. Và khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chi trả quyền lợi theo đúng thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Do đó, nếu người mua bảo hiểm cố ý khai báo không trung thực, doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối bồi thường bảo hiểm khi rủi ro xảy ra

Ngoài ra, điểm b khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019 cũng có quy định:

Điều 18. Quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm

2. Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ:

b) Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm;

Từ quy định trên, công ty bảo hiểm có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng hoặc không chấp nhận yêu cầu khôi phục hiệu lực hợp đồng nếu người mua bảo hiểm, người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin.

Do vậy, người mua bảo hiểm nên lưu ý kê khai trung thực và đầy đủ các thông tin theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm để bảo đảm quyền lợi của mình trong trường hợp rủi ro xảy ra sự kiện bảo hiểm.

2. Sự kiện bảo hiểm thuộc trường hợp bị loại trừ

Căn cứ điểm d khoản 1 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019 về quyền của doanh nghiệp bảo hiểm như sau:

Điều 17. Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm

1. Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền:

d) Từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm;

Theo quy định trên, nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra thuộc vào điều khoản loại trừ được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm thì công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. 

Thực tế, mỗi công ty bảo hiểm sẽ có quy tắc, điều khoản bảo hiểm với các điều khoản loại trừ bảo hiểm đối với từng sản phẩm và quyền lợi bảo hiểm cụ thể. Một số trường hợp loại trừ bảo hiểm bao gồm:

• Tự tử, có hành vi tự tử hoặc cố ý gây thương tích;
• Các hành vi phạm tội của người được bảo hiểm, người mua bảo hiểm hoặc của người được thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm;
• Người được bảo hiểm sử dụng ma túy, chất kích thích, chất gây nghiện, chất có cồn, các chất độc hoặc không tuân thủ uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ;
• Do chiến tranh, bạo loạn, ẩu đả, khởi nghĩa, bạo động dân sự, xô xát, biểu tình, đình công, khủng bố;
• Bất kỳ tổn thương của người được bảo hiểm do chống người thi hành công vụ;
• Hậu quả do hành vi cố ý chạy xe quá tốc độ quy định, uống rượu bia khi tham gia giao thông;
• Nổ hoặc nhiễm độc phóng xạ từ vũ khí hạt nhân, vũ khí hóa học;
• Tham gia các hoạt động thể thao nguy hiểm như leo núi, trượt tuyết,…;
• Các bệnh có sẵn, bệnh di truyền.

Người mua bảo hiểm nên đọc kỹ các trường hợp này để lưu ý trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.

3. Sự kiện bảo hiểm không thuộc phạm vi bảo hiểm

Ngoài các trường hợp loại trừ bảo hiểm, trong các bộ quy tắc bảo hiểm thường sẽ quy định phạm vi bảo hiểm. Nếu không may rủi ro sự kiện bảo hiểm xảy ra không thuộc phạm vi bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm thì khách hàng có thể sẽ không được chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Ví dụ sản phẩm bảo hiểm nhân thọ không có quyền lợi trợ cấp y tế khi nằm viện, thì nếu người được bảo hiểm bị ốm đau phải nằm viện thì công ty bảo hiểm sẽ không chi trả quyền lợi y tế này.

4. Hợp đồng bảo hiểm bị đình chỉ

Pháp luật cho phép công ty bảo hiểm có quyền đình chỉ hợp đồng thực hiện hợp đồng bảo hiểm nếu người mua bảo hiểm vi phạm nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm.

Cụ thể căn cứ Điều 35 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019 quy định về nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm của người mua bảo hiểm như sau:

Điều 35. Đóng phí bảo hiểm nhân thọ

1. Bên mua bảo hiểm có thể đóng phí bảo hiểm một lần hoặc nhiều lần theo thời hạn, phương thức thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

2. Trong trường hợp phí bảo hiểm được đóng nhiều lần và bên mua bảo hiểm đã đóng một hoặc một số lần phí bảo hiểm nhưng không thể đóng được các khoản phí bảo hiểm tiếp theo thì sau thời hạn 60 ngày, kể từ ngày gia hạn đóng phí, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng, bên mua bảo hiểm không có quyền đòi lại khoản phí bảo hiểm đã đóng nếu thời gian đã đóng phí bảo hiểm dưới hai năm, trừ trường hợp các bên có thỏa thuận khác.

3. Trong trường hợp bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm từ hai năm trở lên mà doanh nghiệp bảo hiểm đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng theo quy định tại khoản 2 Điều này thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả cho bên mua bảo hiểm giá trị hoàn lại của hợp đồng bảo hiểm, trừ trường hợp các bên có thỏa thuận khác.

4. Các bên có thể thỏa thuận khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm đã bị đơn phương đình chỉ thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này trong thời hạn hai năm, kể từ ngày bị đình chỉ và bên mua bảo hiểm đã đóng số phí bảo hiểm còn thiếu.

Theo quy định trên, trong vòng 60 ngày, kể từ ngày gia hạn đóng phí mà người mua bảo hiểm vẫn không đóng phí bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng.

Mặc dù các bên có thể khôi phục lại hợp đồng bảo hiểm. Nhưng nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian hợp đồng bảo hiểm bị đình chỉ thực hiện thì công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

5. Hợp đồng bảo hiểm bị vô hiệu

Tương tự như các loại hợp đồng dân sự khác, hợp đồng bảo hiểm nhân thọ cũng có thể bị vô hiệu theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019 như sau:

Điều 22. Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu

1. Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu trong các trường hợp sau đây:

a) Bên mua bảo hiểm không có quyền lợi có thể được bảo hiểm;

b) Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm không tồn tại;

c) Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra;

d) Bên mua bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi lừa dối khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

đ) Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật.

Khi hợp đồng bảo hiểm vô hiệu thì không phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên ngay từ khi ký kết. Do vậy, nếu rủi ro sự kiện bảo hiểm đã xảy ra mà hợp đồng bảo hiểm bị vô hiệu thì công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.